Jan 1998                 zuletzt geändert  8.10.1998                                                 Zugriffszähler

Die akut und chronisch entzündliche Darmerkrankung als sonographische Diagnose bei klinischem Verdacht auf akute Appendizitis.

A. Jüngling

Einleitung: Unter Chirurgen gilt die akute und chronisch entzündliche Darmerkrankung als klinisch schwer diagnostizierbar, insbesondere, wenn sie als rechtsseitiger Unterbauchschmerz erstmalig auftritt und wenn die klinische Symptomatik für eine akute Appendizits spricht (1). Eine Probelaparotomie oder eine Probelaparoskopie ist dann ohne weitere Diagnostik unvermeidbar. Unsere eigenen Erfahrungen zeigen, daß die entzündliche Darmerkrankung sonographisch sicher erkennbar ist, daß unnötige Operationen eingespart und weitere diagnostische Maßnahmen initiert werden können.

 

1995 bis 1997 konnte bei 823 untersuchten Patienten mit akutem rechtsseitigem Unterbauchschmerz bei 305 Patienten eine Alternativdiagnose sonographisch gestellt werden. Bei 151 Patienten wurden vergrößerte mesenteriale Lymphknoten gefunden, bei 74 Patienten eine Wandverdickung des Ileokolons mit oder ohne Lymphknotenvergrößerung, andere Alternativdiagnosen bei 80 Patienten. Bei 287 Patienten konnte keine Diagnose gestellt werden (Tab.1).

  • Akute Appendizitis: 231
  • Ileokolitis: 74
  • Lymphadenitis mesent.: 151
  • andere Diagnosen: 80
  • keine Diagnose: 287

Tab.1: Diagnosen bei akutem rechtsseitigem Unterbauchschmerz 1995-1997

 

Die Vergrößerung der mesenterialen Lymphknoten war der häufigste sonographische Alternativbefund der akuten Appendizitis bei Kindern (Tab2).

Tab.2: akute Appendizitis und Lymphadenitis bei Kindern unter 15 Jahren im Jahr 1995.

 

Abb1 und 2

 

 

 

 

 

 

 

Abb 1und 2: Akute Ileitis mit Darmwandverdickung im Quer- und Längsschnitt. Der 20-jährige Mann klagte über akut aufgetretene Schmerzen im rechten Unterbauch. Die klinische Untersuchung ergab einen Druckschmerz mit Abwehrspannung im rechten Unterbauch. Die klinisch gestellte Indikation zur Appendektomie wurde durch den sonographischen Befund der Ileitis terminalis zurückgestellt. Endoskopisch wurde eine unspezifischen Ileitis gesehen, die Stuhluntersuchung einige Tage später konnte Yersinia enterocolica nachweisen.

Von 1993 bis 1997 wurden von 1212 Patienten mit akutem rechtsseitigen Unterbauchschmerz bei 314 Patienten eine akute Appendizitis gefunden, bei 868 Patienten war der Untersuchungsbefund negativ für akute Appendizitis. 30 Befunde waren falsch, 15 falsch negative und 15 falsch positive Befunde (Tab.3).

  • Spezifität              98,3%,
  • Sensitiviät              95,4%,
  • Positiver Vorhersagewert          95,4%,
  • Negativer Vorhersagewert          98,3%,
  • Gesamtgenauigkeit                     97,5%.

Tab. 3: Untersuchungsergebnisse der sonographischen Diagnose der akuten Appendizitis 1993 bis 1997.

 

Bei der sonographischen Befundung der Darmwandverdickung oder Lymphknotenvergrößerung in der Fossa iliaca rechts kam es in den Jahren 1995 und 1997 zu 6 falsch negativen Befunden durch falsche Alternativdiagnosen. Die Darmwandverdickung war als primäre Ileitis bzw Kolitis fehlgedeutet worden. Das gleichzeitige Auftreten von Lymphadenitis und akuter Appendizitis führte bei drei Patienten zu einer verzögerten Diagnosestellung, die akute Appendizitis wurde erst in der zweiten Untersuchung gesehen.

 

Die Darmwandverdickung des Ileokolons wurde sekundär als Folge der akuten Appendizitis gesehen werden (Abb. 3). Die Darmwandverdickung war dann eher auf die Umgebung der entzündeten Appendix beschränkt. Meist lag eine fortgeschrittene Appendizitis mit Periappendizitis und Perizökitis vor.

 

Abb. 3: sekundäre Wandverdickung des Ileums durch eine akut entzündete Appendix

 

Bei ca 10% der Patienten mit typischem Befund einer Ileokolitis oder relevanter Lymphknotenvergrößerung in der Fossa iliaca wurde gleichzeitig eine akute Appendizitis gefunden, meist war ein Appendicolith nachweisbar (Abb4).

 

 

 

 

 

 

 

 

Abb. 4: Ödematöse Wandverdickung des Kolons aszendens mit Verschwellung des Lumens durch eine akute bakterielle Kolitis, gleichzeitig Darstellung einer akut entzündeten Appendix im Querschnitt.

 

Zur Absicherung der Diagnose Ileokolitis oder Lymphadenitis mesenterialis wurde sorgfältig nach der Appendix gesucht werden. In der Regel sollte jede sonographisch Darmwandverdickung zunächst als Folge einer Appendizitis interpretiert werden.

 

 

Abb. 5: Darstellung einer normalen Appendix im Querschnitt - keine Wandverdickung, abgrenzbare Wandschichtung, Komprimierbarkeit des Lumens.

1996 konnte bei 44,7% der Patienten ohne akute Appendizitis eine normale Appendix sonographisch dargestellt werden (Abb.5). Bei insgesamt 130 Patienten mit darstellbarer normaler Appendix (1995 bis 1996) ergab sich kein falsch negativer Befund. 1997 lag die Darstellbarkeitsquote der normalen Appendix bei 37,1%. Aber es kam zu zwei falsch negativen Befunden durch eine fokale Appendizitis: in der ersten Untersuchung waren nur normale basisnahe Anteile der Appendix sichtbar, in der zweiten Untersuchung einige Stunden später konnte auch die vergrößerte Appendixspitze dargestellt werden. Ein sicherer Ausschluß der akuten Appendizitis ist nur bei Darstellung der Appendix in ganzer Länge möglich.

 

Abb. 6: Die fortgeschrittene Entzündung der Appendix führt zu Auflösung der Wandschichtung und ist dann sonographisch nur noch als echoarmer Bezirk erkennbar(rote Markierungen), der von echogenem Fettgewebe und wandverdicktem Darm umgeben ist. Die entzündliche Darmwandverdickung ist hier sekundär (blaue Markierungen). Die Befundung des sonographischen Bildes kann dann nur noch lauten: entzündlicher Prozeß im Unterbauch.

Bei 53 von 823 Untersuchungen 1995 bis 1997 wurde ein entzündlicher Prozeß im rechten Unterbauch befundet. Darunter verstehen wir ein sonographisches Bild mit echogenem Fettgewebe und diffus wandverdicktem Darm, das makroskopisch einem entzündlichen Konglomerat entspricht. Diese Befunde repräsentieren die sonographischen Problemfälle. Am häufigsten wurde die perforierte Appendizitis als Ursache gefunden, dabei war die destruierte Appendix mehrfach sonographisch nicht mehr eindeutig sichtbar (Abb.6). Andere Ursachen, die gefunden wurden, sind in Tabelle 4 aufgelistet. Die Entscheidung zur Operation wurde mehr vom klinischen als vom sonographischen Befund beeinflußt. In letzter Zeit wurde in diesen Fällen zunehmend die diagnostische Laparoskopie eingesetzt.

Tabelle 2: Differentialdiagnosen bei sonographisch darstellbarem entzündlichen Prozeß im Unterbauch

Diskussion:

Der Kolonrahmen und das terminale Ileum sind sonographisch gut erfaßbare Abschnitte des Abdomens. Das Rektosigmoid kann im kleinen Becken mitunter schwer einsehbar sein (2). Das Rektum kann durch die Endosonographie erreicht werden (3,4).

Die Unterscheidung zwischen normalem und entzündetem Darm ist sonographisch gut möglich (5,6,7,8,9,10). Dabei ist die diagnostische Aussage des sonographische Zeichens der Darmwandverdickung eher unspezifisch.

Für die Differenzierung zwischen akuter und chronischer Darmentzündung gibt es sonographisch Anhaltspunkte (11,12,9,13,14). Die sonographische Differenzierbarkeit der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen - Morbus Crohn und Colitis ulcerosa - wird beschrieben. (12,9,13). Die Differenzierung der sonographischen Darmwandverdickung ist in der Regel nur durch weitere diagnostische Maßnahmen möglich oder ist Sache des sonographischen Experten.

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Abb: vergrößerte mesenteriale Lymphknoten - Lymphadenitis mesenterialis

Der sonographische Begleitbefund der Vergrößerung mesenterialer Lymphknoten in der Fossa iliaca spricht für das Vorliegen einer akuten bakteriellen Darmentzündung. Stuhluntersuchungen und Antikörperbestimmungen müssen die Diagnose bestätigen. Yersinien, Campylobakter jejuni und Salmonella enteritidis haben nach Puylaert eine charkteristische Verteilung zwischen Darmwandverdickung und Größe der mesenterialen Lymphknoten (14, 15,16).

Die entzündliche Darmerkrankung erfordert ein konservatives Vorgehen, bei Vorliegen einer akuten Appendizitis besteht die Indikation zur Operation ab. Diese diagnostische Aufgabe der Differenzierung beider Erkrankungen liegt daher meist in der Hand des Chirurgen. Eine hohe Trefferquote in der sonographischen Diagnose der akuten Appendizitis ist Voraussetzung für die Einsparung unnötiger Operatonen.

Es liegen viele Arbeiten mit großen Fallzahlen in der sonographischen Appendizitisdiagnostik vor, die über eine hohe Spezifität der Methode und meist eine niedrige Sensitivität berichten. Eine niedrige Sensitivität bedeutet, daß eine relevante Anzahl der akuten Appendizitiden nicht erkannt wird. In Übersichtsarbeiten wird eine durchschnittliche Sensitivität von 85% angegeben (17,18). In neueren Publikationen wurden aber deutlich niedrigere Angaben gemacht (19,20). Die eigenen Zahlen mit hoher Sensitivität werden von einer Arbeitsgruppe bestätigt (21).

Wesentlich erscheint uns die Verwendung hochauflösender Schallköpfe und spezieller Erfahrung des Untersuchers in der Darmsonographie. Die Verbesserung der Sensitivität bei besserer technischer Ausrüstung wird auch von anderen Arbeitsgruppen beschreiben (19).

Die Rolle der Sonographie in der Differentialdiagnose der akuten Appendizitis ist in der Literatur unbestritten. Der Lymphadenits mesenterialis und der entzündlichen Darmerkrankung kommen als sonographisch zu stellende Diagnosen eine besondere Bedeutung zu (14, 15, 16, 20, 21,).

Da selbst bei hohem negativem Vorhersagewert in der sonographischen Diagnose der akuten Appendizitis und erkennbarem differentialdignostischen Befund Fehler nicht vermeidbar sind, operationspflichtige Erkrankungen aber nicht übersehen werden dürfen, wurde in Zweifelsfällen der Verlauf kurzfristig unter stationären Bedingungen beobachtet, um notfalls doch die Indikation zu einer diagnostische Laparoskopie oder Laparotomie stellen zu können.

 

Zusammenfassung: In der chirurgischen Akutdiagnostik kann die Sonographie - die Erfahrung des Untersuchers in der Methode und die Verwendung hochauflösende Schallköpfe vorausgesetzt - mit gutem Erfolg bei der Differenzierung zwischen akuter Appendizitis und akuter oder chronischer Ileitis oder Kolitis eingesetzt werden. Der sonographische Befund einer Darmwandverdickung macht eine operationswürdige akute Appendizitis eher unwahrscheinlich und ermöglicht die Weichenstellung zu weiterer Diagnostik. Das Risiko der übersehenen Appendizitis ist bei kurzfristiger Beobachtung gering.

 

Literatur:

1 Bailey, Hamilton: Chirurgische Krankenuntersuchung. Urban&Schwarzenberg, München 1983, S.337

2 Joseph A.E.: Ultrasound scanning. Scand J Gastroenterol Suppl 1994,203:24-7

3 Shimizu S., Tada M., Kawai K.: Endoscopic ultrasonography in inflammatory bowel diseases. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995 Oct,5(4):851-9

4 Solomon M.J., McLeod R.S., Cohen E.K., Cohen Z.: Anal wall thickness under normal and inflammatory conditions of the anorectum as determined by endoluminal ultrasonography. Am J Gastroenterol 1995 Apr,90(4):574-8

5 Schwerk W.B., Beck K.H., Raith M.: A prospective evaluation of high resolution US in the diagnosis of inflammatory bowel disease. Europ J Gastroenterol Hepatol 1992 4:173-182

6 Pozniak M.A., Scanlan K.A., Yandow D., Mulligan G.:Current status of small-bowel. Radiologe 1990 Jun,30(6):254-65

7 Kimmey M.B., Wang K.Y., Haggitt R.C., Mack L.A., SilversteinF.E.: Diagnosis of inflammatory bowel disease with ultrasound. An in vitro study. Invest Radiol 1990 Oct,25(10):1085-90

8 Limberg B., Osswald B.: Diagnose und Differentialdiagnose von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa durch Hydrokolonsonographie. Dtsch Med Wochenschr 1993 Aug 20,118(33):1181-7

9 Hata J., Haruma K., Yamanaka H., Fujimura J., Yoshihara M., Shimamoto T., Sumii K., Kajiyama G., Yokoyama T.: Ultrasonographic evaluation of the bowel wall in inflammatory bowel disease: comparison of in vivo and in vitro. Abdom Imaging 1994 Sep-Oct,19(5):395-9

10 Solvig J., Ekberg O., Lindgren S., Floren C.H., Nilsson P.: Ultrasound examination of the small bowel: comparison with enteroclysis in patients with Crohn disease. Abdom Imaging 1995 Jul-Aug,20(4):323-6

11 Tarjan Z., Mako E., Devai T., Tulassay Z.: Crohn disease: diagnosis by graded compression ultrasound. Orv Hetil 1995 Aug 27,136(35):1885-9

12 Meckler U., Caspary W.F., Clement T., Herzog P., Lembcke B., Limberg B., el Mouaaouy A., Nippel G., Reuss P., Schwerk W.B. et al: Sonografie bei Morbus Crohn - Stellungnahme einer Expertengruppe. Z Gastroenterol 1991 Jul,29(7):355-9.

13 Limberg B., Osswald B.: Diagnosis and differential diagnosis of ulcerative colitis and Crohn's disease by hydrocolonic sonography.Am J Gastroenterol 1994 Jul,89(7):1051-7

14 Seelen J.L., Puylaert J.B.C.M.: Bakterielle Ileocaecitis: eine "neue" Krankheit. Ultraschall in Med.12 (1991) 269-271

15 Puylaert J.B., Lalisang R.I., van der Werf S.D.J., Doornbos L.: Campylobakter ileokolitis mimicking acute appendicitis: differentiation with graded-compression US. Radiology 1988; 166:737-740

16 Puylaert, J.B.C.M.: Ultrasound of Appendicitis and its Differential Diagnosis. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 1990, S.63

17 Orr R.K., Porter D., Hartman D.: Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995 Jul,2(7):644-50

18 Zoller W.G., Kellner H., Schwerk W.B.: Stellenwert der Sonographie in der Diagnostik der akuten Appendizitis. Bildgebung 1996:63:78-82.

20 Ooms H.W., Koumans R.K., Ho Kang You P.J., Puylaert J.B.: Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1991 Mar,78(3):315-8

21 Siegel M.J., Carel C., Surratt S.: Ultrasonography of acute abdominal pain in children. JAMA 1991 Oct 9,266(14):1987-9

19 Uebel P., Weiss H., Trimborn C.P., Fiedler L., Bersch W.: Die sonographische Diagnostik der akuten Appendizitis - Möglichkeiten und Grenzen einer Methode - Ergenisse prospektiver und retrospektiver klinischer Studien. Ultraschall in Med. 17 (1996) 100-105.

20 Reisener K.P., Tittel A., Truong S.N., Schumpelick V.: Der Wert der Sonographie in der Routinediagnostik der akuten Appendizitis. Eine retrospektive Analyse. Leber Magen Darm 1994 Feb,24(1):16, 19-22

21 Amgwerd M., Rothlin M., Candinas D., Schimmer R., Klotz H.P., Largiader F.: Appendizitissonographie durch Chirurgen-Erfahrungssache? Eine prospektive Studie. Langenbecks Arch Chir 1994,379(6):335-40