April 1997
Leber-Magen-Darm
zuletzt
8.101998
A. Jüngling1, A. Holzgreve1, R. Kaiser2
1
Abteilung für Allgemeinchirurgie Krankenhaus Neukölln, Berlin,2
Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Basel Einleitung:Die sonographische Untersuchung hat eine zunehmende Bedeutung für die ambulante chirurgische Akutsituation gewonnen. Sie dient bei Ausschluß einer chirurgischen Erkrankung zur Stellung einer internistischen oder gynäkologischen Verdachtsdiagnose und zur Veranlassung weiterführender Untersuchungen. Eine wichtige Differentialdiagnose des akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzes ist die chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED). Die Schwierigkeit für den Untersucher besteht darin, die sonographische Darmwandverdickung als Begleitbefund einer akuten Appendizitis von einer CED abzugrenzen, bei der die Darmwandverdickung als sonographischer Leitbefund bekannt ist (1-15)(Abb 1). Die Erfolgsrate dieser Abgrenzung hängt direkt von der Sensitivität der Appendizitisdiagnostik ab, die in unserem Patientengut durch die Verwendung hochauflösender Schallköpfe und wachsende Erfahrung auf über 95% verbessert werden konnte.
Die sonographische Beurteilung entzündlicher Darmwandveränderungen
Das Kolon und das terminale Ileum sind sonographisch gut erfaßbare Abschnitte des Abdomens. Das Rektosigmoid kann im kleinen Becken mitunter schwer einsehbar sein (7). Das Rektum kann durch die Endosonographie erreicht werden (28-32).
Die Unterscheidung zwischen normalem und entzündetem, sonographisch wandverdicktem Darm ist sonographisch gut möglich (3, 4, 8, 12). Das sonographische Zeichen der Darmwandverdickung allein stellt allerdings einen unspezifischen Befund dar. Für die sonographische Unterscheidbarkeit der entzündlichen Darmerkrankungen gibt es widersprüchliche Angaben.
Bei der Appendizitis führt die akute Entzündung zu dem sonographischen Zeichen der Auflösung der Wandschichtung, die für Wanddestruktion und Perforationsgefahr spricht und ein wichtiges Zeichen für die Indikation zur Operation darstellt (Abb. 10).
Abb. 10
Sonographische Differenzierung zwischen akuter und chronischer Darmentzündung
Für die Differenzierung zwischen akuter und chronischer Darmentzündung gibt es sonographisch Anhaltspunkte (1, 4, 5, 21). Akute Entzündungen des Dünn- und Dickdarmes führen zunächst zu einer echoarmen Wandverdickung. Die erhaltene Wandschichtung und die gyriform hirnwindungsartig gefaltete Darmwand mit meist noch nachweisbarer Peristaltik spricht für die akute Darmentzündung. Die echoarme Wandverdickung mit erhaltener Wandschichtung und gestrecktem Verlauf des entzündeten Abschnittes ohne Peristaltik spricht für eine chronisch entzündliche Erkrankung. Trotzdem gibt es identische sonographische Erscheinungsbilder bei akuter und chronischer Darmentzündung (12).Der sonographische Begleitbefund der Vergrößerung mesenterialer Lymphknoten in der Fossa spricht für das Vorliegen einer akuten bakteriellen Darmentzündung. Stuhluntersuchungen und Antikörperbestimmungen müssen die Diagnose bestätigen. Yersinien, Campylobakter jejuni und Salmonella enteritidis haben nach Puylaert eine charkteristische Verteilung zwischen Darmwandverdickung und Größe der mesenterialen Lymphknoten (20, 21, 22).
Die sonographische Diagnose des Morbus Crohn bzw der Colitis ulcerosa ist mit der Methode der Hydrosonographie optimal allerdings mit größerem Aufwand möglich und konnte mit einer Sensitiviät von 95% bzw 91% und einer Spezifität von 100% bzw 99% gestellt werden (4, 5).
Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa?
Die sonographische Differenzierbarkeit der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen - Morbus Crohn und Colitis ulcerosa - wird beschrieben. (1, 4, 5). Der Morbus Crohn ist charakterisiert durch entzündliche Veränderungen in allen Wandschichten und darmüberschreitend. Sonographisch finden sich asymmetrische Wandverdickungen ohne Wandschichtung mit umgebendem echogenem Gewebe als Ausdruck der Umgebungsreaktion (1, 21)Die sonomorphologischen Veränderungen sind vielfältig, eine Stadieneinteilung des M.Crohn aufgrund sonomorphologischer Kriterien wurde angegeben (6, x).
Bei Colitis ulcerosa ist die Wandverdickung weniger ausgeprägt und mehr Mukosa-betont. Stufenförmige Unterbrechungen der Mukosalinie sprechen für Schleimhautulzerationen (1, 4, x)
Mit der Hydrosonographie konnte bei 91% der Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa aufgrund unterschiedlicher Sonomorphologie zwischen beiden Erkrankungen unterschieden werden (4, 5). Andere Autoren konnten diese Ergebnisse nicht reproduzieren (7) oder sprechen davon, daß eine Unterscheidung beider Erkrankungen schwierig oder nur in Einzelfällen möglich ist (8, 11,14).
Verlaufsbeobachtung
Bei der Verlaufsbeobachtung ist die Sonographie als nicht invasive Methode gut einsetzbar. Die Aktivität der Erkrankung ist allerdings mit der Sonographie alleine nicht ausreichend beurteilbar (1). Die Wanddicke alleine korreliert nicht mit dem Ausmaß der Entzündung (7).
Die chronische Darmentzündung führt zu narbigen, fibrotische Wandveränderungen (Abbx). Diese entsprechen sonographisch mehr echogenen Wandveränderungen. Die Unterscheidung zwischen entzündlicher und narbiger Wandverdickung kann sonographisch Schwierigkeiten bereiten (36).
Abb. 11 -16
Sigmadivertikulitis als Differetialdiagnose der CED
Differentialdiagnostisch kommt bei akutem vor allem linksseitigen Unterbauchbeschwerden die Sigmadivertikulitis in Frage (Abb.17). Sonographisch ist die Sigmadivertikulitis mit hoher Spezifität und Sensitivität diagnostizierbar (33 - 35). Die Divertikel sind als echogene Reflexe in der Darmwand erkennbar. Zur akuten Entzündung gehört reichlich echogenes umgebendes Gewebe.
Diagnose der Komplikationen durch die Sonographie
Bei bekannter CED kann die Sonographie in der Diagnostik der Komplikationen eingesetzt werden. Abszesse, Fisteln können dargestellt werden (36, 37), (Abb. 18).
Abb. 18
Zusammenfassung:
Die endgültige Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung beruht auf den Befunden mehrerer diagnostischer Verfahren, vor allem der Endoskopie und der radiologischen Darmdiagnostik. Der Vorteil der Sonographie ist die schnelle Verfügbarkeit und die Möglichkeit der nicht invasiven Diagnostik, der Nachteil bekanntermaßen die Untersucherabhängigkeit und die eingeschränkte Reproduzierbarkeit der Befunde. Die Sonographie fügt der Beurteilung der CED zwar eine neue Dimension hinzu (1). Trotzdem spielt die Darmsonographie keine so bedeutende Rolle in der Gastroenterologie wie in der Diagnostik der Oberbauchorgane (7). Die Endoskopie und die radiologischen Verfahren sind in der endgültigen Diagnose der CED nachwievor die führenden Verfahren.
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